Cobertura do plano de saúde

Atualizado em - 24/10/2024

O que é cobertura do plano de saúde? 

Quando falamos em cobertura de um plano de saúde, estamos falando de todos os serviços disponibilizados pela operadora em cada modalidade. O beneficiário pode acessar as informações sobre cobertura no próprio contrato, ou entrando em contato diretamente com a operadora para solicitar os serviços de saúde disponíveis.

No contrato, é possível visualizar hospitais e especialidades disponíveis, tipos de internação e as cidades e/ou regiões de atendimento na rede credenciada do plano contratado.

Antes de fechar um contrato, é fundamental entender a cobertura completa do plano escolhido. Assim, você garantirá que suas necessidades serão atendidas, promovendo seu bem-estar e qualidade de vida.

Como posso verificar a lista completa de procedimentos cobertos pelo meu plano?

É possível consultar a lista completa de procedimentos cobertos pelo plano de saúde acessando o portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Outra opção é entrar em contato diretamente com sua operadora de saúde para verificar a cobertura do serviço.

Quais são os tipos básicos de cobertura que todo plano deve oferecer?

Os tipos básicos de cobertura em planos de saúde incluem ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. Muitas vezes, é possível encontrar planos que combinam cobertura ambulatorial e hospitalar, podendo ainda ser adicionada a cobertura com obstetrícia, que garante toda a assistência à saúde necessária na gravidez.

Existe uma diferença entre cobertura ambulatorial e hospitalar?

A cobertura ambulatorial abrange consultas e exames realizados em clínicas e consultórios, enquanto a cobertura hospitalar se refere a procedimentos realizados em ambiente hospitalar. Por isso, é recomendável optar por ambos os tipos de cobertura ao contratar seu plano, garantindo maior assistência médica em todos os momentos.

Meu plano cobre procedimentos estéticos ou cirurgias plásticas?

O plano de saúde não tem a obrigação de cobrir cirurgias plásticas que tenham finalidade puramente estética. O que o usuário pode fazer é realizar seus exames pré-operatórios através do convênio, mas os demais custos com a cirurgia não são cobertos.
As cirurgias plásticas cobertas pelo plano são aquelas com objetivo reparador e reconstrutivo. Todo o processo será feito a partir de um laudo médico, e o plano pode ainda solicitar uma perícia médica em algumas situações.

A cobertura se estende a doenças preexistentes?

O plano de saúde cobre, sim, doenças preexistentes do usuário. O que acontece é que existe um período de carência de 24 meses para o tratamento dessas doenças, contados a partir da assinatura do contrato de adesão. No entanto, a carência está relacionada a procedimentos de alta complexidade.
Isso significa que o plano deve fornecer atendimento em casos de urgência e emergência, além de consultas e exames classificados como simples. Basta respeitar os demais períodos de carência, estabelecidos para todos os usuários.

Como funciona a cobertura para medicamentos prescritos?

Os planos de saúde devem garantir a cobertura de medicamentos prescritos em situações específicas, como tratamentos oncológicos, home care, internações hospitalares e medicamentos listados no rol da ANS. Algumas exceções podem ocorrer, que devem ser analisadas individualmente.

O plano cobre tratamentos alternativos, como acupuntura e homeopatia?

A cobertura de tratamentos alternativos depende da operadora e do plano contratado. É possível encontrar coberturas que incluem homeopatia e acupuntura, então verifique seu contrato para detalhes sobre esses serviços.

Há restrições para doenças crônicas ou tratamentos de longa duração?

Não há restrições para doenças crônicas, desde que sejam respeitados os períodos de carência estabelecidos pela operadora. De qualquer forma, vale entrar em contato com a operadora de saúde para entender o que está previsto na sua cobertura atual e/ou na nova modalidade desejada.

Como funciona a cobertura para tratamentos e terapias de saúde mental?

Os planos de saúde cobrem tratamentos e terapias de saúde mental, como psicologia e psiquiatria, conforme a Lei nº 9.656/98. Desde outubro de 2022, os planos não podem limitar consultas e sessões de terapia, desde que haja prescrição médica.

Exames preventivos e check-ups regulares estão incluídos na cobertura?

De maneira geral, os planos de saúde oferecem cobertura completa de exames preventivos que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Mas vale reforçar a importância de conferir a cobertura do plano escolhido, bem como o período de carência estipulado.

Como a cobertura se aplica a tratamentos e consultas no exterior?

Para ter cobertura de tratamentos e consultas no exterior, é necessário contratar um plano de saúde com cobertura internacional. Coberturas básicas não incluem esse tipo de atendimento, por isso, caso seja necessário, entre em contato com sua operadora para entender se esse tipo de cobertura está disponível.

O plano cobre internações e há limite de dias para hospitalização?

Planos de saúde com cobertura hospitalar garantem internações e procedimentos relacionados, como exames e medicações necessárias. Não há limite de dias para hospitalização, desde que os cuidados estejam de acordo com o que foi prescrito pelo médico.

A cobertura inclui vacinas recomendadas ou sazonais?

De maneira geral, as vacinas não estão necessariamente incluídas na cobertura do plano de saúde. Isso porque estas não estão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que pode ocorrer é a operadora promover vacinação em casos de surtos, e nessa situação, o beneficiário será comunicado pela própria operadora. Além disso, existem algumas coberturas obrigatórias, como o fornecimento de vacina contra a dengue para grupos de risco e da Onco BCG, contra o vírus da tuberculose.
Lembre-se que a maioria das vacinas essenciais já é fornecida gratuitamente pelo SUS.

Como funciona a cobertura para gestantes, incluindo pré-natal e parto?

A cobertura para gestantes é integral, desde que o plano de saúde contratado tenha obstetrícia. Essa modalidade inclui as consultas e exames de pré-natal, internação, parto e puerpério.

Um ponto de atenção é que é possível contratar um novo plano de saúde já estando grávida, mas deve-se ter cuidado com os períodos de carência para realização dos procedimentos.

O plano tem cobertura para procedimentos de alta complexidade, como transplantes?

Os planos de saúde cobrem procedimentos de alta complexidade, desde que estejam de acordo com a modalidade contratada. A carência para exames de alta complexidade é de 180 dias, exceto em casos de emergência, que exigem apenas 24 horas.

Como posso saber se um especialista ou procedimento específico é coberto?

A maneira mais fácil de verificar se um especialista ou procedimento está coberto é através do portal da ANS. Você também pode entrar em contato diretamente com sua operadora pelos canais de atendimento disponíveis.

Existem procedimentos que requerem autorização prévia para serem cobertos?

Sim, alguns procedimentos necessitam de autorização do plano. Essa autorização permite que a operadora confirme se o procedimento está dentro da cobertura contratada e se é apropriado para o quadro clínico do beneficiário.

O que acontece se eu precisar de um procedimento que não está coberto?

Se você precisar de um procedimento prescrito por um médico, mesmo que não esteja coberto, é recomendável buscar a orientação de um advogado. A lei determina que planos de saúde não podem negar cobertura para procedimentos com prescrição médica e eficácia comprovada, mesmo que não estejam no rol da ANS.

Existe a possibilidade de expandir ou personalizar minha cobertura conforme minhas necessidades?

Você pode alterar sua cobertura do plano de saúde conforme sua necessidade, basta entrar em contato com a operadora para conhecer as opções disponíveis. Seja em um plano individual ou familiar, qualquer mudança na cobertura só poderá ser solicitada pelo titular legal, diretamente com a operadora de saúde.
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