O que significa carência em um plano de saúde?

Quando falamos em carência em planos de saúde, estamos nos referindo ao período em que o beneficiário deve esperar para utilizar os serviços de saúde cobertos pelo plano. Isso significa que, se você contratou um plano de saúde hoje, não poderá acessar todos os serviços imediatamente.
Os períodos de carência variam conforme o tipo de atendimento, como emergência, consultas e exames complexos e serão informados pela operadora.

Qual é a diferença entre carência contratual e carência para doenças preexistentes?

A carência contratual refere-se ao tempo após a contratação onde o consumidor não pode acessar determinados serviços do plano, como mencionamos anteriormente.
A carência para doenças preexistentes, por sua vez, está ligada a um aumento na mensalidade, proporcional à cobertura dos procedimentos relacionados à condição já existente do beneficiário.

Por que os planos de saúde têm períodos de carência?

Muitos beneficiários não entendem a necessidade da carência em um plano de saúde. Acontece que o período de carência serve como uma garantia legal da operadora, para evitar possíveis fraudes. Isso impede, por exemplo, que um usuário pague apenas a primeira mensalidade e realize procedimentos de alto custo.

Existe uma legislação que determina os períodos máximos de carência?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), a legislação existente é a Lei 9.656/98, que exige a regulamentação em contrato sobre as carências. Ou seja, planos de saúde antigos, novos e adaptados devem seguir as regras de carência, como previsto na lei.

Como funciona a carência em casos de emergência ou urgência?

Em casos de emergência que envolvem risco iminente de morte ou lesão irreparável, o beneficiário não está sujeito a carência.
Para urgências sem risco imediato, há um período de 24 horas de carência e o atendimento é restrito ao pronto-socorro nas primeiras 12 horas.

Se eu mudar de plano de saúde, preciso cumprir carência novamente?

O usuário pode optar pela portabilidade, que permite trocar de plano sem cumprir novos períodos de carência. É importante conversar com a operadora desejada para entender como deverá ser feito o processo.

Quais são os prazos de carência para diferentes procedimentos?

Conforme a regulamentação da ANS, os períodos típicos de carência são:
• Urgência e emergência: 24 horas;
• Consultas e exames simples: 30 dias;
• Cirurgia e internação: 180 dias;
• Exames complexos: 180 dias;
• Parto: 300 dias;
• Doenças preexistentes: 24 meses.
Em casos de planos de saúde empresariais, em companhias com mais de 30 funcionários, não é necessário cumprir período de carência.

Como é determinada a carência para partos?

Conforme estabelecido pela ANS, a carência para partos tem período máximo de 300 dias. A definição final fica por conta da própria operadora, mas não pode ultrapassar 300 dias.

Existe carência para consultas e exames básicos?

Para as consultas e exames básicos, a carência tem período máximo de 30 dias. Novamente, lembre-se que a definição final partirá da sua operadora, mas você deve ser informado e o período não pode ultrapassar esses 30 dias.

Como a portabilidade de carências funciona?

A portabilidade acontece quando o consumidor deseja contratar o serviço de uma operadora de saúde diferente da atual. Em alguns casos, a carência durante a portabilidade não existe, devido ao cliente já ter passado por ela no plano anterior.
Para realizar o processo, será necessário entrar em contato com a operadora que deseja realizar a portabilidade e verificar como funciona esse processo.

É possível negociar ou reduzir os períodos de carência ao contratar um plano?

Sim, é possível negociar períodos de carência durante a contratação do plano. Contudo, essa negociação pode resultar em custos adicionais. Porém, é importante ter em mente que essa negociação envolverá custos altos para o beneficiário.

O que acontece se eu tentar usar o plano antes do fim do período de carência?

De maneira geral, caso o usuário tente usar o plano antes do fim do período de carências, o sistema não autorizará a consulta e/ou procedimento e, por consequência, o consultório/clínica não dará sequência ao atendimento.

A carência é diferente para planos individuais, familiares e empresariais?

Para planos individuais e familiares, a Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) determina que há aplicação de carência, com os períodos já mencionados anteriormente.
Para planos empresariais, a carência varia conforme a quantidade de vidas. Com até 29 colaboradores, a carência pode ser aplicada, desde que a operadora não ultrapasse o limite imposto pela ANS. Com mais de 30 vidas a carência é diferente e não se aplica.

Existe carência para tratamentos de saúde mental, como terapia?

A ANS garante que os tratamentos de saúde mental, como terapia, são cobertos. Em alguns casos, pode ser necessário o preenchimento de um relatório para autorização.

Como funciona a carência para procedimentos de alta complexidade?

A carência para procedimentos de alta complexidade é de, no máximo, 180 dias, de acordo com a regulamentação. Lembre-se que o período não se aplica em casos de atendimento de emergência.

É possível comprar um plano de saúde sem carência?

Sim, é possível contratar um plano de saúde sem carência em casos de planos empresariais, planos coletivos por adesão ou portabilidade.

O que acontece se eu atrasar o pagamento da mensalidade? Isso afeta meu período de carência?

A operadora deve notificar o beneficiário em caso de atraso. Se o atraso exceder 60 dias em um período de 12 meses, o plano pode ser suspenso, mas não se pode impor carências por falta de pagamento.

Existem doenças ou tratamentos que não têm período de carência?

Desde 2022 entrou em vigor uma lista de doenças que isentam os consumidores do período de carência. São elas:
• Tuberculose ativa;
• Hanseníase;
• Transtornos mentais grave;
• Neoplasia maligna;
• Cegueira;
• Paralisia irreversível e incapacitante;
• Cardiopatia grave;
• Doença de Parkinson;
• Espondilite anquilosante;
• Nefropatia grave;
• Estado avançado da doença de Paget;
• AIDS;
• Contaminação por radiação;
• Hepatopatia grave;
• Esclerose múltipla;
• Acidente vascular encefálico.

Como posso saber exatamente quando meu período de carência termina?

O usuário deve ser informado no momento da contratação sobre todos os períodos de carência. Por isso, para verificar o andamento, basta conferir no próprio contrato, ou entrando em contato diretamente com a operadora.

Existe carência para uso de medicamentos ou apenas para procedimentos?

Sim, porém irá depender da situação. Em casos de urgência com medicamentos ministrados no próprio hospital, o prazo máximo é de 24 horas. Vale entender com sua operadora como deve funcionar para os demais casos. Além disso, a assistência médica pode ter diretrizes específicas que variam conforme o plano.
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