1- O que é um plano de saúde?

Plano de saúde é um serviço privado cujo objetivo é prestar assistência médica e hospitalar, incluindo consultas, exames e diversos procedimentos. Os serviços são oferecidos mediante o pagamento de uma mensalidade, cujo valor varia conforme a operadora escolhida e a cobertura do plano.
O conceito de plano de saúde está estabelecido pela Lei nº 9.656/98, que define o Plano Privado de Assistência à Saúde como:
“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada.”

2- Como escolher o melhor plano de saúde para minha situação?

Ao escolher um plano de saúde, comece pesquisando as operadoras disponíveis no mercado. Uma dica que facilita essa busca é verificar se a operadora está registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão responsável pela regulamentação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. Optar por operadoras registradas garante maior segurança e transparência.
Após selecionar algumas operadoras, analise as formas de contratação: individual (para pessoa física) ou empresarial (para empresas que contratam para seus funcionários). Em seguida, verifique as coberturas oferecidas e considere suas necessidades e prioridades de atendimento.
As coberturas mais comuns são:
●    Ambulatorial: inclui consultas e exames em clínicas.
●    Hospitalar: cobre atendimentos em pronto-socorro e internações.
●    Segmentação referenciada: combina as coberturas ambulatorial e hospitalar em um único plano, podendo incluir cobertura obstétrica e para partos.
Outro ponto importante para avaliar é a rede credenciada, ou seja, hospitais, clínicas e outros serviços que atendem pelo plano na sua região. Além disso, verifique o tipo de acomodação oferecida (enfermaria ou apartamento) e o período de carência, que é o tempo de espera para utilizar determinados serviços após a contratação.

3- O que significa a cobertura de um plano de saúde?

A cobertura de um plano de saúde refere-se aos serviços incluídos na modalidade contratada. As informações sobre cobertura estão descritas no contrato e podem abranger hospitais, especialidades médicas, tipos de internação e até as regiões ou cidades onde o beneficiário poderá ser atendido.
Antes de assinar um contrato, é fundamental solicitar à operadora todos os detalhes sobre a cobertura e manter essa documentação disponível para consultas futuras.

4- Como funcionam os reajustes de preço nos planos de saúde?

Os reajustes de preço nos planos de saúde podem variar conforme a operadora e são baseados em fatores como inflação, novas tecnologias incorporadas e o uso do plano pelo beneficiário.
Existem diferentes tipos de reajustes:
●    Reajuste anual: ajuste feito anualmente com base em índices definidos pela ANS.
●    Reajuste por faixa etária: ocorre à medida que o beneficiário envelhece, com mudanças no valor do plano em faixas etárias específicas (por exemplo, de 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, etc.).
●    Reajuste por sinistralidade: aplicado quando há um uso excessivo do plano de saúde, com base no histórico de utilização do beneficiário. Esse tipo de reajuste é aplicável apenas a planos coletivos.

5- O que é carência em um plano de saúde?

O período de carência em um plano de saúde é o tempo que o beneficiário deve esperar para começar a utilizar os serviços contratados. Esse prazo pode variar dependendo do tipo de atendimento e da modalidade do plano.
Além disso, a ANS estabeleceu o prazo máximo de carência para planos de saúde da seguinte maneira:
●    Urgência e emergência: 24 horas.
●    Consultas e exames simples: 30 dias.
●    Cirurgias e internações: 180 dias.
●    Exames complexos: 180 dias.
●    Parto: 300 dias.
●    Doenças preexistentes: 24 meses. 

6- Como posso mudar de plano de saúde?

A ANS (Agência Nacional de Saúde) estabelece regras para a portabilidade de planos de saúde, permitindo que um beneficiário mude de plano sem cumprir novo período de carência caso atenda aos requisitos. Para solicitar a portabilidade, o beneficiário deve:
●    Estar em dia com os pagamentos.
●    Ter um contrato ativo.
●    Ter contratado o plano após 1° de janeiro de 1999 ou ter adaptado seu plano à Lei nº 9.656/98.
Além disso, o beneficiário deve permanecer no plano atual por pelo menos dois anos antes de solicitar a portabilidade pela primeira vez. A solicitação pode ser feita diretamente à nova operadora, que será responsável pela mudança, incluindo o cancelamento do plano anterior.
Existem algumas outras regras aplicadas à maioria dos casos na hora de realizar a portabilidade. Você deverá escolher um plano com preço compatível ao atual, por exemplo. Por fim, a solicitação deve ser feita diretamente à nova operadora escolhida, cancelando o plano anterior após a conclusão da mudança.

7- Quais são os diferentes tipos de planos de saúde disponíveis?

Os tipos de planos de saúde disponíveis são:
●    Individual: destinado a um único beneficiário;
●    Familiar: abrange vários membros da mesma família, com comprovação de parentesco;
●    Para MEI, MPE e PME: destinado a microempreendedores individuais (MEI) e pequenas e médias empresas, com pelo menos seis meses de atividade;
●    Coletivo empresarial: destinado a empresas com mais de 99 funcionários;
●    Coletivo por adesão: permite que associações, sindicatos e outras organizações contratem o serviço para seus membros.

8- O que é uma rede credenciada?

A rede credenciada de um plano de saúde inclui todos os profissionais, hospitais, clínicas e laboratórios que fazem parte do convênio. A rede credenciada pode variar conforme a modalidade contratada, e as informações sobre ela são fornecidas pela operadora no momento da adesão.

9- O plano cobre consultas com especialistas?

Sim, o plano de saúde cobre consultas com especialistas. No entanto, a cobertura pode variar conforme a operadora e a modalidade contratada. É importante saber também que a cobertura é definida por procedimentos e não por especialistas.
Isso quer dizer que existem procedimentos que um plano de saúde não é obrigado a cobrir, como Inseminação Artificial, clínicas de repouso para idosos, cirurgias plásticas por fins apenas estéticos, exame de DNA, entre outros.

10- Há limite de consultas ou procedimentos por ano?

Não há limite para o número de consultas ou procedimentos que um convênio médico pode cobrir anualmente. O número de consultas e procedimentos é definido pelas necessidades médicas, conforme a prescrição do médico, sem interferência do plano de saúde.

11- Quais procedimentos estéticos são cobertos pelo plano?

Quando um procedimento estético está ligado puramente à “beleza” e estética, o plano de saúde não tem a obrigação de cobrir. O beneficiário pode apenas realizar seus exames pré-operatórios através do convênio.
Por outro lado, cirurgias plásticas reparadoras, com objetivo corretivo e reconstrutivo, devem, sim, ter cobertura do plano de saúde. Para isso, será necessário um laudo médico e, em alguns casos, pode ser solicitada uma perícia médica.

12- Como saber se meu plano de saúde cobre medicamentos de alto custo?

A cobertura de medicamentos de alto custo depende do plano contratado e do Rol de Procedimentos da ANS. Medicamentos prescritos durante internações e tratamentos oncológicos costumam estar incluídos. Para tratamentos fora dessas situações, é necessário consultar o contrato ou verificar com a operadora se há cobertura adicional.

13- Exames de alta complexidade são cobertos?

Sim, exames de alta complexidade, como ressonância magnética e tomografia computadorizada, são cobertos pelos planos de saúde, caso estejam previstos na modalidade contratada. A carência para exames complexos é geralmente de 180 dias, mas casos de emergência têm uma carência reduzida para 24 horas.

14- O plano cobre internações e cirurgias?

Todo plano de saúde hospitalar deve cobrir cirurgias e internações, sem limite de dias de internação, seguindo o prazo de autorização de cirurgias. Novamente, reforçamos que nem todo procedimento cirúrgico será coberto pelo plano, como as cirurgias plásticas por estética. 
Além disso, é importante ter atenção à modalidade contratada, pois planos de saúde somente ambulatoriais, por exemplo, não cobrem o atendimento em hospitais.

15- Como funciona a cobertura para tratamentos de fertilidade?

O diagnóstico e o tratamento de infertilidade podem ser cobertos por um plano de saúde, mas é importante que o beneficiário verifique se o tratamento está incluído na modalidade contratada. Na maioria das vezes, os tratamentos de fertilidade não estão disponíveis nas coberturas básicas, sendo necessário optar por planos com coberturas mais amplas ou específicos para esses tratamentos.

16 Existe cobertura para tratamentos de saúde mental?

Sim, os tratamentos de saúde mental, incluindo consultas com psicólogos e psiquiatras, estão cobertos pelos planos de saúde. De acordo com a Lei nº 9.656/98, todos os planos devem oferecer cobertura integral para serviços de saúde mental. 
Desde outubro de 2022, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou que os planos de saúde não podem limitar a quantidade de sessões de psicoterapia, quando houver prescrição médica.

17- O plano oferece cobertura internacional?

É possível, sim, adquirir um plano de saúde com cobertura internacional, basta buscar por operadoras que oferecem o serviço. Assim, o beneficiário estará protegido no seu país residente e em outros países, no caso de viagens internacionais a lazer ou a trabalho.

18- Como adicionar dependentes ao meu plano?

Para adicionar dependentes ao seu plano de saúde individual ou familiar, basta entrar em contato com a operadora e fornecer a documentação exigida para comprovar o vínculo. No caso de planos empresariais, a solicitação deve ser feita por meio do RH da empresa.

19- O que é coparticipação em um plano de saúde?

A coparticipação é uma modalidade de plano de saúde na qual o beneficiário paga uma mensalidade reduzida, somada a uma taxa por cada serviço utilizado. Os valores são previstos em contrato, e tendem a ser muito abaixo do que os de uma consulta particular, por exemplo.
No caso de um plano com coparticipação, o usuário pagará as taxas de serviço apenas quando os utilizar. Ou seja, em meses que não haja nenhuma consulta ou exame, o usuário paga apenas a mensalidade.

20- O plano cobre tratamentos alternativos, como acupuntura ou homeopatia?

A cobertura para tratamentos alternativos, como acupuntura e homeopatia, depende da operadora e do plano contratado. Embora nem todos os planos incluam esses tratamentos, é possível encontrar planos que ofereçam cobertura para essas terapias. É importante verificar o contrato do seu plano para saber se esses serviços estão inclusos.

21- Quais vacinas estão incluídas no plano?

As vacinas não estão obrigatoriamente incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, algumas vacinas, como a de dengue para grupos de risco e a vacina OncoBCG, são fornecidas pelos planos de saúde. Além disso, algumas operadoras podem oferecer vacinação em casos de surtos. Vale lembrar que a maioria das vacinas essenciais já são fornecidas gratuitamente pelo SUS.

22- O plano cobre os atendimentos odontológicos?

Os planos de saúde não têm obrigatoriedade de cobrir o atendimento odontológico. De maneira geral, o beneficiário deve realizar a contratação de seu plano odontológico. Muitas seguradoras de saúde possuem também opções de plano odontológico, simplificando a busca do usuário.

23- Como faço para cancelar meu plano de saúde?

Para cancelar seu plano de saúde individual ou familiar, você deverá entrar em contato diretamente com a operadora através dos canais de atendimento disponibilizados. No momento do cancelamento, a operadora deverá informar todas as consequências do pedido, e este é imediato, sendo irrevogável após 7 dias a contar da data de solicitação.
Já para o cancelamento de plano de saúde empresarial, assim como no momento da contratação, todo o processo deve ser feito através do RH da empresa, seja para cancelar o plano ou excluir dependentes.

24- O que acontece se eu atrasar o pagamento do plano?

Se o pagamento do plano de saúde atrasar, o atendimento não será suspenso imediatamente. Por lei, a suspensão ou o cancelamento do contrato só ocorrerá após 60 dias de atraso no período de 12 meses, somando os dias de inadimplência (não sendo necessariamente 60 dias consecutivos). Por isso, é importante manter os pagamentos em dia para evitar a suspensão do plano.

25- O plano cobre exames preventivos?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), todos os exames preventivos que contam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, devem ter uma cobertura completa e obrigatória, para os beneficiários de planos de saúde.
Vale reforçar a importância de estar atento também à cobertura do plano escolhido antes de concluir a contratação.

26- O que é um plano de saúde empresarial e como ele funciona?

O plano de saúde empresarial é oferecido por empresas aos seus funcionários. Para ser incluído no plano, o colaborador deve ter vínculo empregatício formal. O plano pode ser custeado totalmente pela empresa, dividido entre empresa e funcionário, ou integralmente pago pelo funcionário, com descontos diretamente na folha de pagamento.

27- Como posso usar meu plano de saúde quando viajo pelo país?

Só será possível usar o plano de saúde quando viaja pelo país se o seu plano tiver abrangência nacional. Vale levar esse ponto em consideração na hora da contratação. Se você costuma realizar viagens frequentes pelo país, a trabalho ou a lazer, optar por um plano de saúde com cobertura nacional pode ser a escolha ideal, pois também conta com uma ampla rede credenciada.

28- Posso usar meu plano de saúde em qualquer estado do país?

A possibilidade de usar o plano de saúde em qualquer estado depende da abrangência contratada. Para planos com cobertura nacional, você poderá ser atendido em qualquer estado do Brasil. Outros planos têm coberturas geográficas mais restritas, por isso, é importante confirmar a abrangência do seu plano antes de viajar.

29- Existe algum desconto para pagamentos à vista ou anuais?

Todas as formas de pagamentos ou descontos, seja ela anual ou mensal, são impostas pela operadora do plano de saúde no momento da negociação. 
É comum que os valores sejam pré-fixados, porém promoções e ofertas de contratação podem ser realizadas pela operadora.

30- Como funciona a cobertura para gestantes?

A cobertura para gestantes pode ser incluída no plano de saúde por meio da contratação de uma cobertura obstétrica, que inclui consultas de pré-natal, exames, parto e pós-parto. É possível contratar um plano durante a gestação, mas é necessário considerar os períodos de carência, que podem variar dependendo do plano.

31- O plano cobre os atendimentos de emergência?

Em situações de urgência ou emergência, o beneficiário tem direito à cobertura integral do atendimento até a alta do hospital. Lembrando que o período de carência para esse tipo de atendimento é de 24h após início da vigência do plano.

32- Como solicitar reembolso por um procedimento?

Para solicitar o reembolso de um procedimento, é necessário apresentar os comprovantes de pagamento e a justificativa do serviço realizado. Somente o titular do plano ou seu representante legal pode solicitar o reembolso.

33- Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?

O plano de saúde é credenciado a uma rede de atendimentos que abrange diversos tipos de hospitais ou unidades, e também garante acesso a demais serviços. 
Já o seguro saúde, de maneira geral, não tem uma rede credenciada. Além disso, seu atendimento não se restringe a um único hospital ou unidade, te dando a possibilidade de ser atendido onde e por quem quiser. Essa função cobre somente o valor dos custos, após o beneficiário acionar essa opção, que reembolsará os valores das despesas, seja ele total ou parcial. 

34- O plano oferece telemedicina ou consultas virtuais?

A disponibilidade de telemedicina ou consultas virtuais varia conforme a operadora e o plano contratado. Com o avanço da tecnologia, muitas operadoras passaram a oferecer essa opção como um complemento ao atendimento presencial. Consulte sua operadora para verificar essa possibilidade.

35- O que é a ANS e qual sua relação com os planos de saúde?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável pela regulação, fiscalização e normatização dos planos de saúde no Brasil. Ela também atua para garantir a qualidade da assistência à saúde suplementar e a proteção dos direitos dos beneficiários.

36- Como verificar a reputação ou avaliação de um plano de saúde?

Para verificar a reputação das operadoras, é aconselhável analisar o perfil da operadora no site da ANS que, desde 2018, disponibiliza uma ferramenta de pesquisa que apresenta o panorama das operadoras de plano de saúde. 
Nessa pesquisa, é possível ver informações sobre o que o plano cobre, cidades e estados de atendimento, serviços de saúde, valores, carências e prazos. Além disso, fornece detalhes sobre a qualificação dos hospitais.
Outro site confiável é o Reclame Aqui, onde você consegue analisar informações importantes e verificar as reclamações. Além disso, no próprio site tem o índice e selos de aprovação, que consistem em avaliações dos consumidores.

37- Quais são meus direitos como titular de um plano de saúde?

Todo titular de um plano de saúde tem o direito de receber a cobertura mínima de serviços, descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Para planos ambulatoriais, a cobertura prevê exames e consultas médicas, enquanto os hospitalares cobrem também custos de internação, cirurgia e pós-operatório.
Os serviços vão depender da cobertura escolhida no momento da contratação. Por isso, fique sempre atento ao seu contrato para se certificar de que todos os atendimentos de direito estão disponíveis.

38- O plano cobre fisioterapia ou reabilitação?

Desde 1999, todos os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de fisioterapia, quando indicado por um médico. Atualmente não existe mais uma limitação de sessões, e é de obrigação da operadora de saúde cobrir o tratamento por completo, caso tenha como objetivo a recuperação da saúde e seja prescrito pelo médico.
Sobre a reabilitação, em sua grande maioria, os planos de saúde cobrem de maneira integral ou parcial as internações em clínicas. A cobertura é obrigatória para as doenças listadas na CID – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

39- Como posso comparar diferentes planos de saúde?

No site da Agência Nacional de Saúde, você consegue utilizar uma plataforma criada pela própria ANS para comparar os planos, como acesso a informações essenciais para auxiliar a sua busca na hora de comparar os planos de saúde.

40- Qual é a diferença entre um plano ambulatorial e hospitalar?

O plano de saúde ambulatorial cobre consultas e exames realizados em clínicas e consultórios da rede credenciada, tendo também um valor reduzido. Já os planos hospitalares cobrem internação hospitalar, com UTI, medicamentos, exames e outros procedimentos necessários.
É sempre aconselhável que, no momento da contratação, haja a inclusão dos dois planos para garantir uma assistência completa às necessidades do usuário.

41- O plano oferece descontos em medicamentos?

Sim, é possível adquirir descontos em medicamentos através do seu plano de saúde. Porém, é ideal entrar em contato com a sua operadora e verificar em quais locais você consegue o desconto em medicamentos. Outra opção é consultar as farmácias diretamente para entender a disponibilidade dos descontos.

42- O plano tem cobertura para transplantes?

Sim, os planos de saúde tem cobertura para transplantes. Essa opção está garantida pela Agência Nacional de Saúde, no Rol de Procedimentos.
É importante destacar que o plano de saúde é responsável por garantir que haja na rede credenciada hospitais aptos à realização do transplante. Se isso não ocorrer, o paciente poderá até mesmo exigir a cobertura em hospital fora da rede.

43- Como faço para aumentar ou diminuir minha cobertura?

Qualquer tipo de upgrade ou downgrade deve ser realizada pelo responsável do plano de saúde, diretamente com a operadora. Lembre-se que somente o titular legal tem direito de solicitar mudanças relacionadas ao contrato.
É de extrema importância sanar todas as dúvidas relacionadas a valores e a multas contratuais. Após a alteração, o cliente terá acesso à sua rede credenciada na nova modalidade coberta pelo seu plano de saúde.

44- O plano tem cobertura para tratamentos oncológicos?

Todos os planos de saúde devem oferecer assistência completa para tratamentos oncológicos, além de disponibilizar exames, cirurgias e outros procedimentos relacionados ao tratamento. Essa é uma obrigatoriedade que deve ser cumprida por todo e qualquer plano de saúde regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

45- O que é e como funciona o plano de referência?

O plano de saúde referencial é o plano padrão em atendimento. Esse plano deve obrigatoriamente garantir acesso à UTI, tratamento de obstetrícia, assistência médico-ambulatorial, acesso a exames, assistência hospitalar e acomodação em enfermaria.

46- O plano de saúde cobre próteses e órteses?

O plano de saúde deve cobrir próteses e órteses quando elas forem necessárias devido a cirurgias ou tratamentos médicos, conforme determinado pela ANS. No entanto, próteses que não sejam relacionadas a procedimentos cirúrgicos não estão obrigatoriamente cobertas.

47- O plano tem parceria com academias ou programas de bem-estar?

Atualmente, algumas operadoras de planos de saúde tem parcerias, porém não são todas. Caso esteja em dúvida referente ao seu plano de saúde, vale entrar em contato com a operadora para saber mais informações sobre a disponibilidade desse tipo de serviço.

48- Como são determinados os valores dos planos de saúde?

Os preços dos planos de saúde são definidos pelas operadoras, com base em diversos fatores, como idade do beneficiário, tipo de cobertura, e região onde o plano será utilizado. É importante comparar as opções para escolher a que melhor atende suas necessidades.

49- Quais são os principais motivos para a negação de um procedimento pelo plano?

Alguns dos principais motivos para a negativa de um procedimento incluem:
●    Solicitação de cirurgia fora do período de carência.
●    Doenças pré-existentes.
●    Cirurgias ou tratamentos para finalidades estéticas.

50- Quais são os procedimentos que não estão no Rol de Procedimentos da ANS?

Os procedimentos que não estão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e, portanto, não são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, incluem:
●    Tratamentos ou cirurgias com finalidade exclusivamente estética, como lipoaspiração e implantes mamários para fins estéticos.
●    Inseminação artificial e outros tratamentos de fertilidade, exceto aqueles previstos para diagnóstico ou suporte inicial de infertilidade.
●    Cirurgias experimentais ou não comprovadas cientificamente, que ainda não possuem eficácia comprovada ou regulamentação.
●    Exame de DNA para comprovação de paternidade.
●    Clínicas de repouso ou tratamentos sociais, como internações em casas de repouso ou instituições de longa permanência.
●    Medicamentos ou procedimentos não registrados pela ANVISA, incluindo terapias alternativas ou experimentais.
●    Vacinas não incluídas no Rol, exceto em casos específicos, como as obrigatórias para grupos de risco ou surtos.
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