• O que é um plano de saúde?
Plano de saúde é um serviço privado que tem como objetivo prestar assistência médica e hospitalar, através de consultas, exames e procedimentos variados. Os serviços são oferecidos mediante pagamento de um valor mensal, que varia de acordo com a operadora escolhida e a cobertura oferecida em cada modalidade.O conceito foi estabelecido na Lei nº 9.656/98, que define o Plano Privado de Assistência à Saúde como:
“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada.”
• Como escolher o melhor plano de saúde para minha situação?
Na hora de escolher o melhor plano de saúde para você, comece analisando as operadoras disponíveis no mercado. Uma dica que vai facilitar essa busca é identificar os convênios registrados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Isso porque o órgão regulariza e fiscaliza esse tipo de serviço no Brasil, e escolher operadoras ali registradas vai te garantir maior segurança.Ao selecionar as empresas que mais interessam a você, verifique as formas de contratação: individual para pessoa física, e empresarial para o caso de contratar o serviço para seus funcionários. Depois, é importante conhecer a cobertura de cada um, pensando em suas necessidades e prioridades de atendimento.
No geral, as principais coberturas de plano de saúde são ambulatorial, que inclui consultas e exames em clínicas, e hospitalar, que inclui atendimento hospitalar no pronto-socorro ou internações. É muito comum encontrar a chamada segmentação referenciada, que une as opções anteriores em um mesmo plano, podendo haver também cobertura de parto e obstetrícia.
Outro ponto muito importante para avaliar é a rede credenciada. Verifique os hospitais, laboratórios, clínicas e demais serviços da sua região que estão credenciados ao plano de sua preferência. Vale considerar também o tipo de acomodação oferecida, variando entre enfermaria e apartamento.
Por fim, confira atentamente o período de carência do plano, isto é, quanto tempo é necessário esperar para começar a utilizar determinados serviços do seu contrato.
• O que significa a cobertura de um plano de saúde?
A cobertura de um plano de saúde está relacionada aos serviços disponibilizados na modalidade contratada. As informações de cobertura costumam aparecer no contrato, e podem incluir hospitais e especialidades disponíveis, tipos de internação e até regiões e/ou cidades em que o beneficiário poderá ser atendido de acordo com o plano contratado.Na hora de assinar com sua operadora de saúde, solicite o material que reúne todas essas informações e tenha sempre em mãos para sua segurança e comodidade.
• Como funcionam os reajustes de preço nos planos de saúde?
Os reajustes de preço nos planos de saúde variam de acordo com a operadora, que será também a responsável por informar o novo valor e os critérios usados aos beneficiários. Os principais fatores levados em consideração são a inflação, as novas tecnologias disponibilizadas e a frequência de uso do plano por cada cliente.Além do mais conhecido reajuste anual, existe também o reajuste por faixa etária. Este traz alteração nos valores do plano de saúde à medida que o beneficiário vai envelhecendo. De 0 a 18 anos existe um valor, que passa a mudar a partir dos 19, com validade de quatro anos: dos 19 aos 23, dos 24 aos 28, e assim até atingir 59+.
Existe ainda a possibilidade de reajuste por sinistralidade, que vai se basear na quantidade de vezes que o beneficiário usou o plano, mas este é válido somente para planos de saúde coletivos, por adesão e empresarial.
• O que é carência em um plano de saúde?
O período de carência em um plano de saúde é o tempo que o beneficiário deve esperar para começar a utilizar os serviços contratados. Planos de saúde coletivos e empresariais podem ter isenção da carência em alguns casos estipulados pela ANS.Além disso, a ANS estabeleceu o prazo máximo de carência para planos de saúde da seguinte maneira:
• Urgência e emergência: 24 horas;
• Consultas e exames simples: 30 dias;
• Cirurgia e internação: 180 dias;
• Exames complexos: 180 dias;
• Parto: 300 dias;
• Doenças preexistentes: 24 meses.
• Como posso mudar de plano de saúde?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) define exigências para que um beneficiário possa mudar de plano de saúde sem cumprir um novo período de carência. Em primeiro lugar, é necessário estar em dia com o pagamento do plano, além de ter um contrato ativo no momento.A partir disso, qualquer um que contratou o plano após 1° de janeiro de 1999, ou teve seu plano adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98) pode solicitar a portabilidade. O usuário deve permanecer pelo menos dois anos em um plano de saúde antes de solicitar sua portabilidade pela primeira vez. Cumprindo esses requisitos, é possível solicitar sua portabilidade a qualquer momento, basta não estar internado.
Existem algumas outras regras que se aplicam à maioria dos casos na hora de realizar a portabilidade. Você deverá escolher um plano com preço compatível ao atual, por exemplo. Por fim, a solicitação deve ser feita diretamente à nova operadora escolhida, cancelando o plano anterior após a conclusão da mudança.
• Quais são os diferentes tipos de planos de saúde disponíveis?
Os tipos de planos de saúde disponíveis são:Individual - abrange apenas um beneficiário por plano;
Familiar - abrange mais integrantes da família, a partir da comprovação de parentesco;
Para MEI, MPE e PME - necessário ter pelo menos 6 meses de cadastro ativo antes da contratação;
Coletivo empresarial - destinado a empresas com mais de 99 colaboradores;
Coletivo por adesão - permite que organizações contratem o serviço para seus filiados. Associações como sindicatos, cooperativas e conselhos de classe estão inclusas.
• O que é uma rede credenciada?
A rede credenciada de um plano de saúde refere-se a todos os profissionais, clínicas, laboratórios, consultórios e hospitais que estão inclusos na cobertura do plano. É importante ter em mente que a rede credenciada pode variar de acordo com a modalidade escolhida pelo beneficiário, e essas informações são passadas pela própria operadora desde o momento da contratação.• O plano cobre consultas com especialistas?
Sim, o plano de saúde cobre consultas com especialistas. Porém, vale lembrar que a cobertura do plano vai variar de acordo com a operadora e modalidade escolhida. É importante saber também que a cobertura é definida por procedimentos, e não por especialistas.Isso quer dizer que existem procedimentos que um plano de saúde não é obrigado a cobrir, como Inseminação Artificial, clínicas de repouso para idosos, cirurgias plásticas por fins apenas estéticos, exame de DNA, entre outros.
• Há limite de consultas ou procedimentos por ano?
Não há limite de consultas ou procedimentos por anos. Por lei, nenhum plano de saúde pode interferir na decisão tomada entre médicos e pacientes. Ou seja, havendo prescrição e orientação médica, o número de consultas e procedimentos por ano é ilimitado.• Quais procedimentos estéticos são cobertos pelo plano?
Quando um procedimento estético está ligado puramente à “beleza” e estética, o plano de saúde não tem a obrigação de cobrir. O beneficiário pode apenas realizar seus exames pré-operatórios através do convênio.Por outro lado, cirurgias plásticas reparadoras, com objetivo corretivo e reconstrutivo, devem sim ter cobertura do plano de saúde. Para isso, será necessário um laudo médico e, em alguns casos, pode ser solicitada uma perícia médica.
• Exames de alta complexidade são cobertos?
Exames e procedimentos de alta complexidade são cobertos pelos planos de saúde, desde que estejam incluídos na modalidade contratada pelo beneficiário. Em caso de período de carência, o usuário deve aguardar 180 dias para realização desse tipo de exame, com exceção de casos de emergência, em que a carência é de 24 horas.Entre os exames de alta complexidade mais comuns, podemos citar ressonância magnética e tomografia computadorizada, além de tratamentos como quimioterapia e hemodiálise, que também se enquadram nesses procedimentos.
• O plano cobre internações e cirurgias?
Todo plano de saúde hospitalar deve cobrir cirurgias e internações, sem limite de dias de internação, seguindo o prazo de autorização de cirurgias. Novamente, reforçamos que nem todo procedimento cirúrgico será coberto pelo plano, como é o caso das cirurgias plásticas por estética.Além disso, é importante ter atenção à modalidade contratada, pois planos de saúde somente ambulatoriais, por exemplo, não cobrem o atendimento em hospitais.
• Como funciona a cobertura para tratamentos de fertilidade?
O diagnóstico e o tratamento de infertilidade podem, sim, ser cobertos por um plano de saúde. O que acontece é que o beneficiário deve verificar a disponibilidade desse tratamento na modalidade escolhida ao contratar, e este não costuma estar disponível nas coberturas básicas de um plano de saúde.• Existe cobertura para tratamentos de saúde mental?
Os tratamentos de saúde mental estão cobertos dentro dos planos de saúde. A Lei nº 9.656/98 traz a determinação de que todos os planos devem oferecer assistência integral à saúde, incluindo psicologia e psiquiatria. Sendo assim, o beneficiário pode buscar o tratamento com custo parcial ou total coberto pelo plano, a depender do seu contrato.Vale dizer que, desde Outubro de 2022, a ANS estipulou que os planos de saúde não podem mais limitar as consultas e sessões de terapia com psicólogos, por exemplo. Basta ter prescrição médica para que as sessões continuem.
• O plano oferece cobertura internacional?
É possível, sim, adquirir um plano de saúde com cobertura internacional, basta buscar por operadoras que oferecem o serviço. Assim, o beneficiário estará protegido no seu país residente e em outros países, no caso de viagens internacionais a lazer ou a trabalho.• Como adicionar dependentes ao meu plano?
Para adicionar dependentes ao seu plano de saúde individual ou familiar, basta entrar em contato diretamente com a operadora e fornecer os documentos solicitados, comprovando o vínculo com o beneficiário.Já nos planos de saúde empresariais, será necessário entrar em contato com o RH da sua empresa para fazer a solicitação, pois o setor ficará responsável por todo o processo junto à operadora de saúde.
• O que é coparticipação em um plano de saúde?
A coparticipação é uma modalidade de plano de saúde em que o beneficiário paga uma mensalidade reduzida, somada a uma taxa por cada serviço utilizado. Os valores são previstos em contrato, e tendem a ser muito abaixo do que os de uma consulta particular, por exemplo.No caso de um plano com coparticipação, o usuário pagará as taxas de serviço apenas quando utilizá-los. Ou seja, em meses que não haja nenhuma consulta ou exame, o usuário paga apenas a mensalidade.
• O plano cobre tratamentos alternativos, como acupuntura ou homeopatia?
A cobertura de tratamentos alternativos pelo plano de saúde vai variar dependendo da operadora e do plano contratado. Apesar disso, é sim possível encontrar opções de cobertura que incluem tratamentos como homeopatia, acupuntura e outros. Verifique o contrato do seu plano de saúde para entender o que entra na sua cobertura.• Quais vacinas estão incluídas no plano?
Como as vacinas não entram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), elas não estão necessariamente incluídas no plano de saúde. No entanto, existem algumas exceções. É obrigatório por lei, por exemplo, o fornecimento de vacina contra a dengue para grupos de risco, e da OncoBCG, contra o vírus da tuberculose.Além disso, algumas operadoras podem promover vacinação em caso de surtos, divulgando a ação a seus beneficiários. Vale lembrar que a maioria das vacinas essenciais já são fornecidas gratuitamente pelo SUS.
• O plano cobre os atendimentos odontológicos?
Os planos de saúde não têm obrigatoriedade de cobrir o atendimento odontológico. De maneira geral, o beneficiário deve realizar a contratação de seu plano odontológico. Muitas seguradoras de saúde possuem também opções de plano odontológico, simplificando a busca do usuário.• Como faço para cancelar meu plano de saúde?
Para cancelar seu plano de saúde individual ou familiar, você deverá entrar em contato diretamente com a operadora através dos canais de atendimento disponibilizados. No momento do cancelamento, a operadora deverá informar todas as consequências do pedido, e este é imediato, sendo irrevogável após 7 dias a contar da data de solicitação.Já para o cancelamento de plano de saúde empresarial, assim como no momento da contratação, todo o processo deve ser feito através do RH da empresa, seja para cancelar o plano ou excluir dependentes.
• O que acontece se eu atrasar o pagamento do plano?
No caso de atraso do pagamento do plano de saúde, o atendimento não será suspenso imediatamente. Por lei, o contrato só poderá ser suspenso ou cancelado no caso de atrasos de pagamento por mais de 60 dias em um período de 12 meses. Mas atenção: não estamos falando de 60 dias corridos, mas sim da soma de dias atrasados nos 12 meses.Ou seja, você pode atrasar o pagamento em apenas um dia em um mês, ou em 20 dias no outro. O que vai contar é a soma de todos esses dias de atraso no período de 12 meses, e ao contabilizar 60 dias, a operadora poderá suspender ou cancelar o contrato.
• O plano cobre exames preventivos?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), todos os exames preventivos que contam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, devem ter uma cobertura completa e obrigatória, para os beneficiários de planos de saúde.Vale reforçar a importância de estar atento também à cobertura do plano escolhido antes de concluir a contratação.
• O que é um plano de saúde empresarial e como ele funciona?
O plano de saúde empresarial é oferecido por empresas aos seus funcionários. Para que o funcionário seja vinculado ao plano oferecido pela empresa, ele deve ter um vínculo empregatício comprovado (carteira assinada ou contrato de trabalho). Após a confirmação desse vínculo, a empresa pode disponibilizar o plano de algumas formas, como:✓ Plano 100% custeado pela empresa;
✓ Plano custeado pela empresa e pelo funcionário (metade x metade);
✓ Todo o plano é custeado pelo funcionário e o desconto é realizado direto na folha.
Esses são alguns casos de contratos que podem acontecer. Porém, tudo vai depender da conversa entre a empresa que contrata e a operadora do plano de saúde. Após todo o acordo, o funcionário poderá usar o plano de saúde conforme for passado pela própria empresa.
• Como posso usar meu plano de saúde quando viajo pelo país?
Só será possível usar o plano de saúde quando viaja pelo país se o seu plano tiver abrangência nacional. Vale levar esse ponto em consideração na hora da contratação. Se você costuma realizar viagens frequentes pelo país, a trabalho ou a lazer, optar por um plano de saúde com cobertura nacional pode ser a escolha ideal.• Posso usar meu plano de saúde em qualquer estado do país?
Novamente, a possibilidade de usar seu plano de saúde em qualquer estado vai depender da abrangência do seu plano de saúde. Caso seu plano seja de cobertura nacional, a operadora do plano é obrigada a fornecer os serviços em qualquer estado ou lugar do Brasil, nas redes credenciadas do plano.Existem também outros tipos de abrangência geográficas, como a municipal, grupos de municípios, estadual e a de grupo de estados.
Nesse caso, é sempre bom confirmar qual a abrangência do seu plano antes da contratação, para que você não seja surpreendido ao procurar uma assistência em outro estado.
• Existe algum desconto para pagamentos à vista ou anuais?
Todas as formas de pagamentos ou descontos, seja ela anual ou mensal, são impostas pela operadora do plano de saúde no momento da negociação.É comum que os valores sejam pré-fixados, porém promoções e ofertas de contratação podem ser realizadas pela operadora.
• Como funciona a cobertura para gestantes?
Para garantir a cobertura para gestantes no seu plano de saúde, estando grávida ou não no momento da contratação, é importante solicitar a cobertura de obstetrícia. Esta abrange todas as consultas e exames de pré-natal, internação, parto e puerpério. Atente-se à cobertura do seu plano.Vale dizer que é perfeitamente possível contratar um plano de saúde durante a gestação. No entanto, é importante lembrar dos períodos de carência, como mencionamos anteriormente. Verifique se os serviços necessários estarão disponíveis para você no tempo previsto antes de concluir a contratação.
• O plano cobre os atendimentos de emergência?
Em situações de urgência ou emergência, o beneficiário tem direito à cobertura integral do atendimento até a alta do hospital. Lembrando que o período de carência para esse tipo de atendimento é de 24h após início da vigência do plano.• Como solicitar reembolso por um procedimento?
Para solicitar o reembolso de alguma despesa médica referente ao plano de saúde, como consultas, exames e outros procedimentos, é necessário apresentar comprovantes de que o serviço foi de fato realizado e pago, além do motivo referente a essa solicitação.Apenas o beneficiário que contratou o plano de saúde, ou seu representante legal, pode fazer essa solicitação de reembolso.
• Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?
O plano de saúde é credenciado a um rede de atendimentos que abrange diversos tipos de hospitais ou unidades, e também garante acesso a demais serviços.Já o seguro saúde, de maneira geral, não tem uma rede credenciada. Além disso, seu atendimento não se restringe a um único hospital ou unidade, te dando a possibilidade de ser atendido onde e por quem quiser. Essa função cobre somente o valor dos custos, após o beneficiário acionar essa opção, que reembolsará os valores das despesas, seja ele total ou parcial.
• O plano oferece telemedicina ou consultas virtuais?
A opção de telemedicina ou consultas virtuais vai variar de acordo com a sua operadora de saúde, cobertura contratada e profissional ou serviço selecionado.Com o avanço da tecnologia, a telemedicina tem transformado os atendimentos por todo o país — não como uma substituta do atendimento presencial, mas como um excelente complemento para oferecer tratamentos mais completos, acessíveis e efetivos. Verifique se o seu plano já faz uso dessa modalidade inovadora.
• O que é a ANS e qual sua relação com os planos de saúde?
ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar. Este é o principal órgão responsável pela regularização, normatização, controle e fiscalização dos planos de saúde, além de ter como finalidade defender o interesse público na assistência suplementar à saúde, sempre contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.• Como verificar a reputação ou avaliação de um plano de saúde?
Para verificar a reputação das operadoras, é aconselhável analisar o perfil da operadora no site da ANS que, desde 2018, disponibiliza uma ferramenta de pesquisa que apresenta o panorama geral das operadoras de plano de saúde.Nessa pesquisa, é possível ver informações sobre o que o plano cobre, cidades e estados de atendimento, serviços de saúde, valores, carências e prazos. Além disso, fornece detalhes sobre a qualificação dos hospitais.
Outro site confiável é o Reclame Aqui, onde você consegue analisar informações importantes e verificar as reclamações. Além disso, no próprio site tem o índice e selos de aprovação, que consistem em avaliações dos consumidores.
• Quais são meus direitos como titular de um plano de saúde?
Todo titular de um plano de saúde tem o direito de receber a cobertura mínima de serviços, descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Para planos ambulatoriais, a cobertura prevê exames e consultas médicas, enquanto os hospitalares cobrem também custos de internação, cirurgia e pós-operatório.Os serviços vão depender da cobertura escolhida no momento da contratação. Por isso, fique sempre atento ao seu contrato para se certificar de que todos os atendimentos de direito estão disponíveis.
• O plano cobre fisioterapia ou reabilitação?
Desde 1999, todos os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de fisioterapia, quando indicado por um médico. Atualmente não existe mais uma limitação de sessões, e é de obrigação da operadora cobrir o tratamento por completo desde que tenha como objetivo a recuperação da saúde e seja prescrito pelo médico.Sobre a reabilitação, em sua grande maioria, os planos de saúde cobrem de maneira integral ou parcial as internações em clínicas. A cobertura é obrigatória para as doenças listadas na CID – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.
• Como posso comparar diferentes planos de saúde?
No site da Agência Nacional de Saúde, você consegue utilizar uma plataforma criada pela própria ANS para comparar os planos, como acesso a informações essenciais para auxiliar a sua busca na hora de comparar os planos de saúde.• Qual é a diferença entre um plano ambulatorial e hospitalar?
O plano de saúde ambulatorial cobre consultas e exames realizados em clínicas e consultórios da rede credenciada, tendo também um valor reduzido. Já os planos hospitalares cobrem internação hospitalar, com UTI, medicamentos, exames e outros procedimentos necessários.É sempre aconselhável que, no momento da contratação, haja a inclusão dos dois planos para garantir uma assistência completa às necessidades do usuário.
• O plano oferece descontos em medicamentos?
Sim, é possível adquirir descontos em medicamentos através do seu plano de saúde. Porém, é ideal entrar em contato com a sua operadora e verificar em quais locais você consegue o desconto em medicamentos. Outra opção é consultar as farmácias diretamente para entender a disponibilidade dos descontos.• O plano tem cobertura para transplantes?
Sim, os planos de saúde tem cobertura para transplantes. Essa opção está garantida pela Agência Nacional de Saúde, no Rol de Procedimentos.É importante destacar que o plano de saúde é responsável por garantir que haja na rede credenciada hospitais aptos à realização do transplante. Se isso não ocorrer, o paciente poderá até mesmo exigir a cobertura em hospital fora da rede.
• Como faço para aumentar ou diminuir minha cobertura?
Qualquer tipo de upgrade ou downgrade deve ser realizada pelo responsável do plano de saúde, diretamente com a operadora. Lembre-se que somente o titular legal tem direito de solicitar mudanças relacionadas ao contrato.É de extrema importância sanar todas as dúvidas relacionadas a valores e a multas contratuais. Após a alteração, o cliente terá acesso à sua rede credenciada na nova modalidade coberta pelo seu plano de saúde.
• O plano tem cobertura para tratamentos oncológicos?
Todos os planos de saúde devem oferecer assistência completa para tratamentos oncológicos, além de disponibilizar exames, cirurgias e outros procedimentos relacionados ao tratamento. Essa é uma obrigatoriedade que deve ser cumprida por todo e qualquer plano de saúde regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).• O que é e como funciona o plano de referência?
O plano de saúde referencial é o plano padrão em atendimento. Esse plano deve obrigatoriamente garantir acesso à UTI, tratamento de obstetrícia, assistência médico-ambulatorial, acesso a exames, assistência hospitalar e acomodação em enfermaria.• O plano cobre próteses e órteses?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde, os planos só são obrigados a cobrir as despesas de próteses ou próteses implantadas.A cobertura é vigente em condições de cirurgias que estão dentro do Rol de Procedimentos da ANS. Em casos de próteses e órteses que não necessitam de cirurgia, a operadora não é obrigada a custear.
• O plano tem parceria com academias ou programas de bem-estar?
Atualmente, algumas operadoras de planos de saúde tem parcerias, porém não são todas. Caso esteja em dúvida referente ao seu plano de saúde, vale entrar em contato com a operadora para saber mais informações sobre a disponibilidade desse tipo de serviço.• Como são determinados os preços dos planos de saúde?
Os preços e valores são determinados por cada operadora, de acordo com levantamentos realizados referente ao mercado de plano de saúde.• Quais são os principais motivos para a negação de um procedimento pelo plano?
Os principais motivos para negativa de procedimentos pelo plano são:1. Solicitação de cirurgia fora de carência do plano de saúde;
2. Doenças Pré-existente;
3. Cirurgia para finalidade estética;
Outra situação que pode vir a ter uma negativa, é caso a doença ou cirurgia não esteja no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.
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